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ED 028

O algoritmo marcou 48 urgentes, o laudo esperou a assinatura

A triagem entrega a fila ordenada antes do plantonista, e a resolução do CFM mantém o laudo sob responsabilidade de um médico identificado.

Sala de laudo vazia na madrugada com duas telas apagadas, caderno de plantão aberto e caneta sobre a mesa, sem pessoas.

A fila triada sem laudo assinado

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Aos 43 anos, o radiologista Marcelo Bitencourt abriu a fila de telerradiologia, o laudo de exame de imagem feito a distância, numa segunda de madrugada e encontrou 612 tomografias já triadas pelo algoritmo, ordenadas por suspeita, com 48 marcadas como urgentes e nenhuma com laudo assinado.

O plantão dele seguia um caminho conhecido. Abrir série por série no PACS, o arquivo digital onde as imagens ficam guardadas, comparar com o exame anterior do paciente, ler o pedido do solicitante, ditar o achado e fechar o laudo com a conclusão e a assinatura digital.

A triagem por algoritmo encostou na primeira camada desse caminho. Treinada em exames já laudados, ela mede o nódulo, marca a janela da imagem onde o achado aparece, separa o que parece normal do que parece alterado e entrega a fila do turno ordenada por urgência, sem plantonista abrindo as 612 séries uma por uma.

O que o algoritmo não faz é assinar. A resolução do Conselho Federal de Medicina sobre telerradiologia mantém o laudo como ato médico: quem emite precisa ter registro no Conselho Regional, assinar com certificado digital válido, e a empresa que presta o serviço precisa ter um Responsável Técnico, o médico que responde pelo serviço inteiro perante o Conselho.

Existe uma separação prática entre apontar o achado e sustentar a conclusão do laudo. Apontar virou tarefa de servidor, por assinatura mensal em qualquer clínica de médio porte. Dizer que o nódulo de 9 milímetros merece controle em três meses, e responder por essa frase quando o paciente voltar dois anos depois, continua sendo trabalho de quem assina.

A clínica descobriu a diferença quando a família de um paciente pediu cópia dos laudos de dois exames triados como normais e recebeu o relatório do sistema, com a marcação das séries e nenhum nome de médico embaixo da conclusão.

A travessia de hoje é de um radiologista que perdeu a triagem para um algoritmo, passou dois anos anotando cada exame que saiu da mesa dele sem assinatura rastreável, e descobriu que aquela pilha tinha contagem, prazo e preço em reais.

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I A história de quem atravessou

De 41 laudos por turno a 28 pareceres de retaguarda

Dois anos de caderno, 7.412 exames que passaram pela fila dele em três serviços, e 96 deles saíram com conclusão sem nome de médico identificável.

Marcelo tem 43 anos e mora em Curitiba. Dezoito anos em radiologia, os últimos sete em plantão remoto para uma empresa que atende pronto atendimento no interior do Paraná. O nome aqui vai trocado, e dois dos serviços que cortaram o valor por laudo dele hoje pagam por parecer de retaguarda.

O corte chegou junto com a primeira ferramenta de triagem que a diretoria clínica contratou, sem conversa prévia. Com a fila ordenada e o rascunho de descrição pronto antes da meia-noite, a leitura virou conferência do que o algoritmo marcou. Em quatorze meses, a média dele caiu de 41 laudos por turno para 26, e o contrato passou de emissão de laudo para validação de laudo assistido.

Com o pagamento preso ao volume de laudos emitidos, a matemática ficou direta:

Antes, plantão remoto com emissão de laudo por exame nos três serviços: R$ 21.400 por mês

Depois da triagem por algoritmo, validação da fila triada e ajuste de protocolo por chamado: R$ 8.900 por mês

A virada aconteceu por teimosia. Marcelo continuou anotando num caderno de plantão cada exame da fila que passou por ele, com cinco campos: qual exame era, o que a triagem marcou, qual foi a conclusão final, quem assinou o documento entregue, e quantas horas passaram até o aviso ao solicitante.

O retrato apareceu no fim do segundo ano. Dos 7.412 exames, 96 saíram sem nome de médico identificável, 318 achados urgentes levaram mais de seis horas para chegar ao solicitante, e em 211 ele discordou da triagem, quase sempre na direção do falso negativo, o exame marcado como normal que tinha achado.

Marcelo começou a montar um parecer de retaguarda por caso, com o que precisa estar documentado antes do laudo sair: a marcação da triagem, o que o médico manteve, o que ele corrigiu, a comparação com o exame anterior, o horário do aviso urgente e qual certificado digital assinou a conclusão.

Ali o trabalho passou a ser duas entregas separadas que o serviço sempre pagou embrulhadas. Uma era o tempo de olhar a imagem e apontar o que destoa. A outra era garantir que cada apontamento virasse conclusão assinada, com discordância registrada e rastro que sobrevive a uma perícia quatro anos depois.

Com o parecer em uso, o serviço saiu de 96 conclusões sem nome identificável no ano anterior para três no seguinte, e o tempo médio entre achado urgente e aviso caiu de 6 horas e 40 minutos para 52 minutos. Quando o diretor clínico perguntou por que o tempo tinha virado, Marcelo mandou a planilha com data ao lado.

A proposta nova saiu no início do ano, com a unidade trocada para conclusão sustentada:

Parecer de retaguarda por caso discordante, registro da marcação, da correção, do aviso ao solicitante e do certificado que assinou: R$ 480 por parecer

Revisão de protocolo de triagem, teste contra a base de exames já laudados, com relatório de falso negativo: R$ 9.600 por ciclo

Auditoria de acervo de laudos, varredura dos exames já entregues por conclusão sem assinatura rastreável: R$ 14.800 por acervo

Três serviços fecharam contrato anual. Dez meses depois, sem cobrir um plantão de validação, Marcelo fechou um mês acima de R$ 23 mil com 28 pareceres de retaguarda e 1 auditoria de acervo.

II Radar de Automação

O algoritmo tria o exame, o CFM cobra a assinatura

A automação não apagou o radiologista. Ela apagou o trecho que só precisava varrer série e apontar o que destoa, deixou exposto o trecho que depende de conclusão assinada, e transformou em produto o que os serviços sempre trataram como papelada de fim de plantão: o parecer com marcação, correção, horário de aviso e certificado.

O radar de hoje está na fila triada que ninguém confere e vira ação de indenização quatro anos depois. Serviço que mede tempo médio de laudo comemora a queda do número e descobre no processo que ela veio dos exames marcados como normais, que saíram com validação de dois minutos.

A obrigação de identificar quem assina não nasceu com o algoritmo. Ela existe porque o Conselho Federal de Medicina trata o laudo a distância como ato médico, com registro no Conselho Regional, certificado no padrão ICP-Brasil, o padrão oficial de assinatura digital no país, e um Responsável Técnico pelo serviço. O que mudou foi o preço de apontar o achado, perto de zero por série varrida, enquanto o preço de uma conclusão errada seguiu igual para quem assina.

A conta de dois anos de caderno explica a proposta nova:

Exames de imagem que passaram pela fila em três serviços, 7.412 no total

Desses, entregues com conclusão sem nome de médico identificável, 96 no total

Achados urgentes comunicados ao solicitante depois de seis horas, 318 dos 7.412 casos

O assunto que o setor ainda digere é a assimetria de risco. Triar virou tarefa de servidor, e a afirmação de que aquele pulmão está limpo continua sendo responsabilidade de gente, cobrada quando o Conselho Regional abre sindicância e pergunta quem leu a série.

"A Telerradiologia é o exercício da Medicina onde o fator crítico é a distância, utilizando as tecnologias de informação e de comunicação para o envio de dados com o fim de prover serviços de radiologia e diagnóstico por imagem."

Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM 2.107, 2014, artigo 1º

A definição descreve o trabalho de hoje: a ferramenta aponta a suspeita, o laudo continua sendo ato de quem responde por ele. Quem assina trabalha a sustentação da conclusão, não a velocidade da leitura.

Quem continua sendo pago por laudo emitido é pago por uma etapa que o algoritmo resolve antes do plantão abrir, e herda o preço dela. Quem é pago por parecer de retaguarda é pago por afirmar que aquele exame foi lido, discordado quando precisava, comunicado no prazo e assinado por alguém identificável.

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III O movimento de hoje

Um parecer de retaguarda com rastro, dono e limite

O movimento de hoje cabe num caderno de plantão. Ele separa em linhas o que sempre foi pago embrulhado num valor por laudo, e a separação cai onde o algoritmo entrou.

1. Escolha um serviço a que você já tem acesso e reconstitua os últimos duzentos exames triados por algoritmo. Cada linha entra com cinco campos: qual exame era, o que a ferramenta marcou, qual foi a conclusão final, quem assinou o documento, e quantas horas passaram até o aviso ao solicitante.

2. Transforme o caderno num parecer de retaguarda por caso, com data e dono. Quais registros existem antes do laudo sair, qual discordância fica escrita com justificativa, qual rastro de certificado fica gravado junto da conclusão. Anote conclusões sem nome identificável e tempo médio até o aviso, no ano anterior e no seguinte. A curva separa quem varre imagem de quem sustenta a conclusão.

3. Escreva o que o seu parecer cobre e o que fica de fora. Duas frases bastam: assumo a leitura das séries do período contratado, o registro de cada discordância, o horário do aviso urgente e o certificado que assinou; não respondo por exame adquirido fora do protocolo, por imagem incompleta no arquivo digital nem por versão de ferramenta trocada sem nova revisão. O limite escrito separa favor de função com preço.

A recusa aparece rápido: a ferramenta já ordena a fila e o plantonista sempre deu conta do documento. Quem não paga pelo parecer liga num domingo, com a perícia pedindo o laudo de um exame de quatro anos atrás e o Responsável Técnico descobrindo que o registro dele cobre uma conclusão que ninguém discutiu.

Os contratantes que aceitam têm perfil reconhecível. Serviço que já respondeu a sindicância no Conselho Regional, clínica que trocou de ferramenta e herdou acervo sem rastro, rede de pronto atendimento que nunca mediu o aviso urgente.

A travessia aqui não é de profissão. Marcelo segue radiologista, com a mesma rotina de comparar o exame de hoje com o de dois anos atrás. O que ele trocou foi o item do contrato: saiu o laudo por exame, entrou o parecer que sustenta a conclusão na perícia.

Recalcular a rota, aqui, começa por uma escolha que cabe no fim de qualquer conversa sobre remuneração em telerradiologia. Cobrar por laudo emitido, sabendo que a triagem entrega a fila ordenada antes do plantão abrir, ou cobrar por parecer de retaguarda, assumindo a discordância escrita, o horário do aviso e a assinatura de cada caso. As duas contas estão acima.

"Quanto do meu pagamento cobre a leitura, e quanto cobre a assinatura?"